A Resolução Normativa ANS 259 estabelece prazos máximos de atendimento que todas as operadoras são obrigadas a cumprir. Em 2026, a ANS reforçou a fiscalização — operadoras com índice de reclamações acima de 1,2 por 1.000 beneficiários entram em regime de monitoramento. Conhecer esses direitos é a diferença entre esperar meses por uma consulta e obtê-la em dias.
A negativa de cobertura é o principal motivo de reclamação na ANS. Quando um plano nega um procedimento do Rol, o beneficiário tem caminhos rápidos de contestação — e em casos de urgência, liminares judiciais costumam ser concedidas em horas.
Prazos máximos de atendimento — tabela ANS
Se o plano descumprir esses prazos, o beneficiário pode exigir indicação de prestador alternativo sem custo adicional ou ser reembolsado pelo atendimento em rede não credenciada:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo | Descrição |
|---|---|---|
| Qualquer urgência ou emergência | 24 horas | |
| Clínica geral, pediatria, ginecologia, psiquiatria, geriatria | 7 dias úteis | |
| Demais especialidades médicas | 14 dias úteis | |
| Exames de rotina (laboratório) | 3 dias úteis | |
| Tomografia, RM, etc. | 10 dias úteis | |
| Fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia | 10 dias úteis | |
| Procedimentos cirúrgicos não urgentes | 21 dias corridos |
Como recorrer de negativa de cobertura
A negativa deve vir sempre por escrito, com o código do procedimento negado e a justificativa. Com esse documento em mãos, o beneficiário pode contestar em diferentes instâncias:
- 1. Ouvidoria da operadora: prazo de 5 dias úteis (24h para urgência)
- 2. ANS — Núcleo de Atendimento ao Consumidor: 0800 701 9656
- 3. Procon: para cobranças indevidas e descumprimento de contrato
- 4. JEC (Juizado Especial Cível): sem advogado para causas até 20 salários mínimos
- 5. Liminar judicial de urgência: concedida em horas quando há risco à vida
Quando tenho direito ao reembolso
O reembolso é obrigatório em três situações: (1) quando o plano não tem prestador credenciado disponível no prazo ANS; (2) quando o beneficiário usa rede não credenciada por indicação médica em urgência; (3) quando o contrato prevê livre escolha (livre arbítrio). O valor reembolsado deve cobrir ao menos o equivalente ao que o plano pagaria à rede credenciada.
Perguntas Frequentes
O plano pode negar cobertura de exame prescrito pelo meu médico?
Pode negar se o exame não estiver no Rol ANS ou no contrato. Se estiver no Rol, a negativa é ilegal — solicite a negativa por escrito e registre reclamação na ANS. O prazo da ANS para analisar urgências é de 24h.
Quanto tempo o plano tem para autorizar cirurgia eletiva?
O prazo máximo é de 21 dias corridos. Se não autorizar nesse prazo, o beneficiário pode acionar a ANS, que pode determinar a realização do procedimento na rede pública com ônus para a operadora.
Posso acionar a Justiça sem advogado?
Sim, no JEC (Juizado Especial Cível) para causas até 20 salários mínimos (R$ 30.000 em 2026). Acima disso, advogado é obrigatório. Muitos escritórios cobram apenas honorários de êxito (10% a 20% do valor) em ações contra planos de saúde.
A operadora pode cancelar o plano se eu usar muito?
Não, para planos individuais. É expressamente proibido pelo Art. 13 da Lei 9.656/98 o cancelamento por "sinistralidade" — ou seja, por uso frequente. Em planos coletivos, a empresa contratante pode encerrar o contrato, mas não pode selecionar quais funcionários ficam ou saem.